1第一集：分解住院
一组降下来的数字
2026年9月2日上午，国家医保局新闻发布会公布了一组数据：2025年全国职工医保次均住院费用11152.69元，居民医保7338.49元，较2024年分别下降4.73%和0.94%。28个省份住院患者自负费用的绝对额下降。
数字背后，是一场持续了七年的医保支付方式改革。同一天，按病种付费3.0版分组方案和技术规范正式发布——这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三次迭代。
从“大筐”到“小篮子”
按病种付费，简单说就是将疾病诊疗分组后实行“打包付费”。2019年，国家启动按病组（DRG）付费试点，1.0版设置了376个核心分组、618个细分组。2020年，按病种分值（DIP）付费试点启动。2021年，医保支付方式改革三年行动计划铺开。
到2025年，按病种付费已覆盖符合条件的全部统筹地区和医疗机构，付费人次占医保出院总人次的91.8%。从1.0到3.0，分组越来越细。3.0版的ADRG核心分组从2.0版的409组增至492组，DRG细分组从634组增至825组。公开信息打了个比方：好比把原来混装在一个“大筐”里的病例，按更细致的标准拆分到不同的“小篮子”里。
“一老一小”有了专属分组
3.0版最受关注的调整之一，是对“一老一小”的特殊关照。我国正处于人口老龄化加速期，儿童、产妇医疗服务的特殊性也日益受到重视。新版方案针对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了细分，占全部DRG组的十分之一。
无痛分娩有了独立的3个支付分组。国家医保局相关负责人表示，这是对“一老一小”重点群体健康需求的积极回应，也是支持生育友好型社会建设的重要举措。
基层就医的“同病同付”
另一个首次——国家层面明确了158个基层病种，包括31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。高血压、糖尿病、呼吸系统感染、冠心病等基层常见病位列其中。
这些病种将实行“同病同付”：同一统筹区内，不同等级医疗机构执行相同医保支付标准。国家卫健委负责人表示，此举意在引导患者优先到基层就医，推动分级诊疗。
创新技术有了“支付预期”
3.0版还对创新技术释放了明确信号——针对机器人辅助手术单独设置分组。据公开信息，此举为技术创新和应用提供了清晰、正向的支付预期。
与此同时，国家医保局在发布会上特别强调：病种支付标准是医保部门基于历史费用形成的“均值”，支付方式改革不是控费手段，医疗机构也不应将支付标准与医务人员绩效工资简单挂钩。
七年三次迭代，从376组到825组，从试点到全覆盖，这场改革仍在继续细化。2026年9月2日发布的3.0版，预计2027年1月正式执行。
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