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全球医保财政承压，中国选择逆势扩面
2026年9月4日，国务院新闻办公室发布“十五五”时期医保改革方向，明确提出扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保规模。这一政策信号出现的时机值得注意：过去五年间，欧洲多国因老龄化与财政赤字被迫压缩公共医疗支出，美国商业医保保费持续攀升导致无保险人口反弹，而中国在此时选择将制度覆盖面进一步向非正规就业群体延伸。
这不是一个孤立的国内政策调整。从全球比较视角看，它触及一个核心问题：当主要经济体的福利体系普遍面临收缩压力时，一个仍处于制度扩张期的医保体系如何平衡覆盖面扩大与基金可持续性之间的张力。
[IMG:1]从数据变化看制度演进逻辑
国家医保局在发布会上披露了几个关键数据：截至“十四五”末，基本医保参保率稳定在95%，基本医保药品目录达3253种，职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别约为80%和70%，跨省异地就医直接结算率达到90%。这些数字的统计口径为全国基本医疗保障网参保人数与政策范围内报销比例，发布机构为国家医疗保障局，发布时间为2026年9月4日。
将时间轴拉长，中国医保制度的演进呈现出清晰的阶段性特征。1998年城镇职工基本医保建立，解决的是从单位保障向社会统筹的转型问题；2003年新型农村合作医疗启动，回应的是农村人口长期缺乏制度性医疗保障的结构性缺口；2007年城镇居民医保试点，填补了城镇非从业人员的制度空白。每一个阶段的制度扩展，背后都是就业形态和人口结构变化的倒逼。
[IMG:2]“职工化”转向的政策含义
“十五五”时期提出的重点方向——扩大农民工和新就业形态人员参加职工医保规模——在制度逻辑上与此前有显著差异。过去的扩面主要解决“有没有”的问题，现在则是在参保率已经达到95%的高位之后，推动制度结构从“居民医保为主”向“职工医保为主”的渐进转移。
这一转向的实质，是将原来按户籍和就业身份分割的保障格局，逐步调整为按实际劳动关系和缴费能力来确定保障层次。职工医保与居民医保在报销比例、个人账户设置、缴费机制上存在制度性差别，前者政策范围内住院报销比例约高出10个百分点。对于数量庞大的平台经济从业者而言，参加职工医保意味着保障水平的实质提升，但同时也对缴费责任分担机制提出了更复杂的要求。
从地缘政治经济学的视角观察，这一政策选择并非纯粹的社会保障技术调整。中国正处于产业结构向服务业和数字经济转型的关键期，劳动力市场的灵活性显著增强，传统以稳定雇佣关系为前提的职工医保模式面临适配压力。将新就业形态人员纳入职工医保，实质上是在劳动力市场灵活化与劳动者权益保障之间寻找制度接口。
[IMG:3]长期护理保险的制度信号
发布会上另一个值得关注的信号是“全面建立长期护理保险制度”。这一表述意味着长护险将从过去数年的地方试点阶段进入全国性制度构建。从国际经验看，日本2000年建立介护保险制度时，65岁以上人口占比约为17.3%；德国1995年建立长护险时，65岁以上人口占比约为15.5%。中国2025年65岁以上人口占比已突破16%，进入深度老龄化阶段的时间窗口与制度准备之间的节奏，是长护险面临的深层挑战。
长护险的筹资机制、服务供给体系、失能评估标准，每一项都涉及中央与地方财政责任划分、医疗与养老服务体系衔接等复杂问题。在全球范围内，长护险制度运行最成熟的日本和德国都面临保险费率持续上调的压力。中国在“十五五”期间全面铺开这一制度，意味着必须同时解决筹资可持续性与服务可及性的双重难题。
[IMG:4]支付方式改革与产业传导
发布会同时提及纵深推进支付方式改革、常态化开展药品耗材集中带量采购、加大对创新药械的支持力度。这三项措施放在一起看，反映出医保基金作为最大支付方对医药产业的双向调节功能：集采压缩***药和成熟耗材的价格水分，创新药械支持政策则为产业升级保留利润空间。
这种“压制低端、激励高端”的支付策略，在全球医疗产业竞争格局中具有特定的产业政策含义。中国医药市场已成为全球第二大单一市场，医保目录调整节奏和支付标准的每一次变化，都直接影响跨国药企的全球定价策略和中国本土药企的研发投资决策。“推动中国医药走出去”的表述出现在医保部门的工作规划中，说明医保基金的角色定位正在从单纯的费用控制者，向产业政策的协同工具延伸。
全球主要经济体的医保支付改革经验显示，支付方式从按项目付费向按病种、按价值付费的转变，会深刻重塑医疗机构的服务行为。中国正在推进的DRG/DIP支付改革，本质上是在借鉴这一全球趋势，但其面临的本土约束条件——地区间医疗资源分布不均衡、基层服务能力薄弱、信息系统标准化程度不足——使其推进节奏和效果仍需持续观察。
[IMG:5]可持续性的制度拷问
任何一个医保体系的核心矛盾都在于：如何在保障水平提升与基金长期收支平衡之间取得稳定均衡。中国基本医保基金目前整体运行稳健，但从结构上看，部分统筹地区已经出现当期收支压力。在“十五五”期间同时推进职工医保扩面、长护险全国建制、生育保障水平提升、创新药械支付增加，对基金精算平衡能力提出了更高要求。
参保结构向职工医保的迁移，在短期内可能改善基金收入结构，因为职工医保的缴费基数通常高于居民医保的定额缴费。但这一效果取决于新纳入人群的实际缴费能力和征缴效率。平台经济从业者的收入波动性强，劳动关系认定复杂，征缴机制如果设计不当，可能导致实际参保率与政策目标之间的落差。
医保制度的长期稳定，最终取决于经济增长带来的工资性收入增长与人口年龄结构变化之间的赛跑。在人口老龄化加速的背景下，中国医保制度从“扩面红利”向“精算管理”转型的紧迫性正在上升。国家医保局在发布会上将“基金全流程管理”和“监管力度”并列提出，从侧面印证了这一制度焦虑的存在。
从全球视野看，中国医保制度的逆势扩面，既体现了制度惯性——一个仍处于扩展期的福利体系与已进入收缩期的欧洲福利国家之间在政策空间上的根本差异——也承载着特定的治理逻辑：通过保障水平的渐进提升来稳定消费预期，通过制度整合来适应劳动力市场结构变化。这条路径能否在人口结构进一步恶化之前完成制度定型，是“十五五”乃至更长周期内需要持续回答的问题。
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