【人间世 第一季】看点6-2：高风险手术！肿瘤被血管牢牢包围
一次不经意的摔倒，查出骨折前毫无预兆
“我就是下床的时候脚滑了一下，没想到就骨折了。”躺在病床上的陈秀兰（化名）回忆起一周前的情景，仍有些茫然。这位62岁的乳腺癌术后患者，肿瘤指标一直控制得很好，却在一次夜间起夜时髋部骨折，不得不接受手术治疗。骨密度检查结果显示，她的腰椎T值仅为-3.1，已达到严重骨质疏松标准。
陈秀兰的主治医生、天津市第三中心医院肿瘤科主任吴尘轩介绍，类似情况在门诊中并不少见。“很多肿瘤患者复查时，影像和血液指标都没有异常，却因为骨量悄悄流失，一次轻微外力就导致骨折。”吴尘轩说，肿瘤治疗带来的骨健康问题，往往是患者和家属最容易忽略的“隐形战场”。
据国家卫健委2023年发布的《中国骨质疏松症流行病学调查结果》，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性为32.1%；65岁以上女性患病率高达51.6%。而在肿瘤患者群体中，由于治疗手段的影响，骨量丢失风险显著高于普通人群。
[IMG:1]四种治疗途径打破骨代谢平衡
骨骼并非一成不变的静止结构，而是一个持续更新的组织。北京大学人民医院骨肿瘤科副主任医师杨毅解释，破骨细胞负责“拆除”旧骨，成骨细胞负责“建造”新骨，两者维持动态平衡。“肿瘤治疗的多种手段可能打破这个平衡，使骨吸收超过骨形成，医学上称为肿瘤治疗相关骨丢失。”
内分泌治疗是导致骨丢失最常见的原因之一。激素受体阳性的乳腺癌患者使用的芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑等，会显著降低体内雌激素水平。研究显示，接受这类治疗的绝经后患者腰椎骨密度每年丢失约2%至3%，高于同龄健康女性的自然丢失速度。前列腺癌患者接受雄激素剥夺治疗后，多项研究报道其骨折风险较健康男性增加20%至50%。
化疗药物如环磷酰胺、多柔比星可直接抑制成骨细胞功能，同时可能损伤卵巢功能。吴尘轩介绍，40岁以上女性使用含烷化剂的化疗方案后，永久性闭经比例可超过80%。放疗则会直接影响照射区域内的骨细胞和血管，胸部放疗可能累及肋骨和胸椎，盆腔放疗则影响髋骨和骶骨。此外，部分肿瘤患者长期使用糖皮质激素用于脑水肿处理或免疫治疗不良反应管理，泼尼松用量超过7.5mg/天、疗程超过3个月，会从多个途径加速骨量流失。
骨密度检测：无声流失中的“警报器”
由于骨质疏松早期几乎没有症状，主动检测成为发现问题的关键手段。目前公认的诊断金标准是双能X线吸收法，辐射剂量远低于一次常规胸片，十几分钟即可完成，费用多在200元以内。
杨毅建议，在启动芳香化酶抑制剂、雄激素剥夺治疗等影响骨代谢的治疗前，患者应先做一次基线骨密度检测；治疗期间根据风险等级每6至12个月复查一次，动态观察骨量变化。骨密度报告中的T值和Z值并不难理解：绝经后女性和50岁以上男性看T值，T值≥-1.0为正常，-2.5至-1.0之间为骨量减少，≤-2.5可诊断骨质疏松。绝经前女性和50岁以下男性看Z值，Z值≤-2.0提示骨密度低于同龄人平均水平。
值得注意的是，脆性骨折本身就是诊断依据。杨毅强调，即使骨密度未降到-2.5，只要发生了椎体或髋部的脆性骨折，同样可诊断为骨质疏松症，需要立即干预。
[IMG:2]分层管理：从生活方式到药物干预
根据骨密度结果和临床危险因素，骨健康管理可分为三个层级。骨量正常的患者以生活方式干预为主：每日摄入元素钙1000至1200毫克，维生素D 800至1000 IU；进行快走等负重运动每天30至40分钟，配合弹力带等抗阻训练每周2至3次；戒烟、限制饮酒，居家环境注意防跌倒。
对于骨量减少或存在两个以上危险因素的患者，在生活方式干预基础上需考虑骨改良药物。目前常用双膦酸盐类药物，在肿瘤治疗相关骨丢失中，代表药物唑来膦酸4mg静脉滴注、每6个月一次。吴尘轩强调，具体用药方案需由肿瘤科和骨科医生共同评估后制定，患者不可自行用药。
天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科主任医师刘红在近期一次学术会议上指出，肿瘤治疗的长期生存目标，要求医生和患者共同关注疗效之外的“附带损伤”。“骨健康管理应该像血压、血糖管理一样，成为肿瘤患者全程管理中的常规项目，而不是等到骨折发生后再补救。”
截至发稿，记者了解到，国内多家肿瘤专科医院已逐步将骨密度检测纳入肿瘤患者常规随访体系，但基层医疗机构和社区层面的覆盖仍存在较大缺口。多位受访专家呼吁，将肿瘤治疗相关骨丢失的筛查和管理纳入肿瘤诊疗规范，让更多患者避开这场“无声的骨折危机”。
（本文基于公开医学资料及对多位临床专家的采访整理。为保护患者隐私，陈秀兰为化名。）
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