按病种付费3.0版分组方案发布会2026.9.2
一套分值规则，改写全国九成住院结算方式
当一名患者办理出院结算时，医院拿到的医保支付款，越来越多地不是按照项目逐项累加，而是由一套分组规则事先“打包”确定。这套规则正在覆盖全国绝大多数住院病例——2025年，按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%（据国家医保局9月2日新闻发布会数据）。
9月2日，国家医保局召开新闻发布会，正式发布按病种付费3.0版分组方案和技术规范。这是继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三版分组方案，标志着这项医保支付制度核心改革进入新的迭代周期。
三组数据勾勒改革成效
从数据轨迹看，按病种付费经过三年试点、三年专项行动，已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”。改革效果集中体现在三个维度。
患者端，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自负费用绝对额下降。医疗机构端，按病种付费病例住院费用中，药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点；22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化，费用构成正在从“卖药耗”向“买服务”迁移。
同时，特例单议等机制为重症患者治疗和创新技术、药耗应用保留了支付通道，避免“一刀切”式压缩。
3.0版两组关键细分：一老一小与基层
新版方案在分组精细度上明显加码。针对人口老龄化加速的现实，3.0版对小于6岁和大于等于70岁的病例进行了专门细分，这部分分组占全部DRG组的十分之一；无痛分娩也首次获得3个独立支付分组。
另一项突破在基层。国家卫健委负责人表示，国家层面首次明确基层病种，第一批包括31个DRG基层病种和127个DIP基层病种。各地可结合本地医疗资源布局、基层服务能力和居民就医需求合理确定本地目录。基层病种确定后，医保将在统筹地区内实行不同等级医疗机构“同病同付”，以支付杠杆引导患者优先在基层就医，推动分级诊疗落地。
支付标准是“均值”，不是绩效红线
发布会上一项表态尤为直接：病种支付标准是医保部门基于历史费用和患者群体数据形成的费用“均值”，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例都不超标准。
国家医保局同时强调，医疗机构内部管理中，不应将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，避免把“超支付标准”部分简单转嫁给医生承担，进而影响正常诊疗行为、损害参保患者正当利益。这条红线，为3.0版方案的落地划定了执行边界。
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