孕妇产检误服含甲醇保存液，两次确认仍未挡住错药

孕妇产检误服含甲醇保存液，两次确认仍未挡住错药

8月7日上午，怀孕约6个月的朱女士（化名）在辽阳市第三人民医院做糖耐检查时，从医生办公桌上的纸盒里取出一瓶液体服下。她两次向接诊医生确认“是不是这个药”，得到的答复都是肯定的。服下后她发现没有甜味，查看瓶身才知道，自己喝下的是标注含有甲醇的“新柏氏细胞保存液”。

事发当天，朱女士在该院洗胃并住院。截至8月20日，她仍在医院接受观察。她告诉媒体，住院期间宫缩加剧，多项血液指标异常，但无法确定与误服液体之间是否存在直接关联。她最担心的是腹中胎儿是否受到影响。

朱女士回忆，接诊的高姓医生让她自行从办公桌上的纸盒里取药，葡萄糖口服液和那瓶保存液放在同一个盒子里。她此前没有做过糖耐检查，取药后不放心，两次返回询问，医生均表示“就是这个药”。朱女士说，医生当时还看了她的水杯，提醒水量不够300毫升，却没有发现药拿错了。

服下液体后，朱女士当即觉得不对。“葡萄糖应该是甜的，为什么没有甜味儿？”她查看瓶身，发现瓶体标注该液体含有甲醇，并提示吞咽及皮肤接触会中毒。她跑回诊室，医生当场承认疏忽，说了一句“是我马虎了”。

公开医学资料显示，摄入5至15毫升甲醇即可引起中毒和失明，30至70毫升存在致死风险。甲醇中毒对神经系统损害严重，尤其会损伤视神经，中毒症状包括心跳加速、头痛腹痛、呕吐、神志不清、呼吸急促，严重时可致失明甚至死亡。

事发后，朱女士向辽阳市卫健委投诉。辽阳市卫健委医政科向媒体确认，已受理该投诉件。辽阳三院宣传科工作人员回应称，医院正在调查处理此事，查明后再作答复。朱女士说，事发十多天来，医院没有安排专人对接处理，还曾催促她出院。

这起事件中，最令外界难以理解的是“两次确认”这个细节。朱女士并非没有警惕，她在取药后反复向医生核实，却依然拿到了错误的液体。问题不在患者没有问，而在确认环节本身没有起到纠错作用。医生口头确认，却未核对药瓶，也未核对患者手中的物品。

从医院管理角度看，口服药品与含毒化学试剂混放在同一个纸盒里，本身就违反了基本的分类存放原则。糖耐检查使用的葡萄糖口服液属于药品，细胞保存液属于检验耗材，二者的储存、发放、核对流程应当完全分开。混放带来的风险，不是靠患者多问一句就能消除的。

医疗安全领域有一个常用的分析框架：错误的发生往往不是单一环节失守，而是多道防线同时失效。朱女士的遭遇里，药品与试剂混放是第一道防线失守，医生两次口头确认未核对实物是第二道防线失守，患者服药后自行发现异常是最后一道防线，而这道防线来自她自己的味觉判断。

对于孕妇而言，甲醇的潜在危害需要更谨慎的评估。甲醇进入人体后代谢为甲酸和甲醛，可能引起代谢性酸中毒，对视神经和中枢神经系统造成损伤。孕期接触甲醇对胎儿发育的具体影响，需要结合暴露剂量、孕周和个体差异综合判断，临床处理往往以密切监测为主。朱女士目前仍在住院观察，后续的产检和胎儿发育评估将是长期过程。

辽阳市卫健委已介入调查，医院方面表示查明后答复。朱女士的投诉能否推动对医院药品存放和核对流程的整改，尚待后续结果。截至发稿，关于误服液体的具体剂量、朱女士体内甲醇浓度检测结果，以及医院内部调查进展，均未获公开通报。

这起个案暴露出的问题并不复杂：药品与有毒试剂不能混放，医生在患者询问时必须核对实物而非凭记忆回答。两条规则都不新，执行起来也不需要额外成本。正因如此，当这两条规则同时失效时，公众的不安才会如此直接。

本文由AI辅助生成