12·9重庆一医院为患儿注射冷冻复温后药物事件

2025年12月9日,四川省1岁患儿马某某因确诊“脊髓性肌萎缩症(Ⅱ型)”在重庆医科大学附属儿童医院进行治疗时,医生使用冷冻复温后的诺西那生钠对其注射。出院后,马某某的母亲王女士反映诺西那生钠说明书记载该药物应在2℃-8℃下冷藏保存,不得冷冻,认为注射药疑似失效。

2025年12月12日,重庆市卫生健康委专项调查组发布通报称,经初步调查,当事医生存在违规存储药物情况,会依法依规严肃处理。重庆市卫生健康委会继续深入调查核实相关情况。

事件经过

2025年12月9日,四川省1岁患儿马某某因确诊“脊髓性肌萎缩症(Ⅱ型)”在重庆医科大学附属儿童医院神经内科病房进行诺西那生钠鞘内注射治疗。当日医生取药后,于13时54分把拟注射治疗药物放入冰箱冷冻层,14时17分把药物从冷冻层取出放入冷藏层,14时24分把药物从冷藏层取出复温,腰椎穿刺成功后于14时34分开始鞘内注射药物。马某某注射完药物后未见不良反应,于12月10日出院。之后,马某某的母亲王女士发现诺西那生钠说明书记载该药物应在2℃-8℃下冷藏保存,不得冷冻,认为马某某此前注射的药剂疑似失效。

事件处置

2025年12月12日,重庆市卫生健康委专项调查组发布通报称,经重庆市卫生健康委专项调查组初步调查,当事医生存在违规存储药物情况,会依法依规严肃处理。下一步,重庆市卫生健康委会继续深入调查核实相关情况,持续深入开展医疗质量安全监管,规范医务人员诊疗行为,严防医疗服务中违规操作行为发生。

事件回应

事件发生后,马某某的母亲王女士表示,不同于普通注射,诺西那生钠药剂需先抽取患儿5毫升脑脊髓液与注射剂相兑,随后从腰部进行鞘注,鞘注时小孩很遭罪,孩子还处在治疗窗口期,共需接受4次鞘注,每支注射剂费用为3万3千多元,如果按照正常疗程进行注射,孩子能有机会独立行走,现在因第3针疑似失效注入,可能会影响后续治疗进展。其还称,自己从监控中看到,医务人员把注射剂从冰箱冷冻层拿出,随后用冷水冲洗、手搓等方式使药物快速化冻。此外,王女士已申请封存相关病历,等待后续处理。

参考资料 >

重庆市卫健委回应相关医院为患儿注射疑似失效药情况:存在违规,将严肃处理.九派新闻-今日头条.2025-12-13

重庆通报患儿疑似被注射失效药事件 涉事医生将严肃处理.川观新闻.2025-12-13

重庆市卫健委回应相关医院为患儿注射疑似失效药情况:存在违规,将严肃处理.新华网.2025-12-13